医師が経営する専門病院の裏側

トーマス・トカッチ博士が患者の膝を切開する様子は、まるで時計仕掛けのようです。金曜日の朝、トカッチ医師は数分以内に、偶然にも医師でもある患者の膝の人工関節置換術を行う。今日で5回目の手術である。

"自分に投資すると、頑張ろうというインセンティブになる"

- トーマス・トカッチ博士

マクブライドを立ち上げた医師たちは、患者さんが受けるケアの質をはるかに大きくコントロールすることを望んでいました。

マクブライド整形外科病院を開設しようと思ったのは、マクブライドクリニックの医師たちが、自分たちもオーナーである外来診療施設「サージェリーセンター・オブ・オクラホマ」で経験したことがきっかけでした。

マクブライドは、患者さんと看護師の比率が4対1です。

"手術室の滞在時間が短ければ短いほど、感染のリスクは減る"

-Dr. Tkach

9時20分頃、2番手術室に入る。そこにはすでにスタッフがいる。手術台の上に横たわる患者を、彼らは下準備している。右足の真ん中から足首まで、「コバン」と呼ばれるエース包帯のような包帯が巻かれている。その上に、足からふくらはぎの真ん中まである「ストッキングネット」が固定されている。

"それは足を壁にしている "とTkach博士は言います。「足元は汚れていると考えています。雑菌が足を伝って手術の傷口に入るのを防ぐために、ストッキングネットを装着しているのです」。

その後、Tkach医師と看護師が、患者の足に青い伸縮性のある素材を巻きつけます。これは "エシュマーチ "と呼ばれるものです。これは脚を失血死させる、つまり脚の血液をすべて押し出すものです。それが終わると、患者の股の近くにある止血帯を膨らませる。

スクラブテクニシャン（外科医が必要な道具を揃えていることを確認するのが仕事の手術室職員）は、整形外科の手術道具が入った3つのテーブルを前に出し、手術台の端で「C」の字になるようにする。スクラブ技師は、その「C」の字の部分に立ちます。

手術台の端、患者の頭の近くには、ホースから真空のようなものが出ている機械があります。この機械は、患者を包む特別なガウンに接続されています。

"ベアハガー "と呼ばれるものです」と、看護師の一人が説明する。「患者さんに暖かい空気を吹き付けるんです。患者さんが寒いと、傷の回復に時間がかかり、感染の可能性が高まります。また、患者さんの酸素要求量も増加します」。

これはほとんどの病院で標準なのでしょうか？

"ここにある "と言っている。

午前9時30分過ぎ、Tkach医師は患者の右膝の真ん中に黒い太い線を引きます。そして、その線に沿って長い切開をする。スクラブ技師がTkach医師に「ベビーリトラクター」を渡し、Tkach医師はそれを使って膝の軟部組織を引き剥がし、骨を露出させる。

その後、スクラブ技師がTkach博士にドリルを渡し、大腿骨と脛骨にピンを打ち込みます。このピンは骨を安定させ、Tkach医師が膝の骨の一部を切り落とす際の「ガイド」として機能する。

Tkach医師はドリルをスクラブ技師に返し、先端に小さなノコギリの刃がついた別のドリルを渡します。Tkach博士は膝頭（膝蓋骨）を取り除き、膝の骨を削り始め、大腿骨の下部と脛骨の上部を切り落とします。 さらに、膝蓋骨の裏側も切り落とします。

Tkach医師は、生理食塩水で膝の部分を洗浄します。そして、人工膝関節の「トライアル」コンポーネントを挿入します。これは、膝をテストするための部品です。何度か膝を曲げたり伸ばしたりして、部品が合うかどうかを確認します。もし合わなければ、さらに骨を削るか、違うサイズの部品を用意することになります。

大腿骨コンポーネントは、クロムとコバルトの組み合わせで作られた薄くて曲がった物体です。大腿骨の底に特殊なセメントで装着されます。

脛骨コンポーネントは、小さなトレイのようなもので、下にウェッジがあります。これもクロームとコバルトでできています。セメントで脛骨の上部に固定されます。しかし、Tkach医師は骨に穴を開けてウェッジを入れる必要はありません。骨は柔らかいので、ハンマーで脛骨の上部をたたくだけでウェッジが入るのです。脛骨コンポーネントの上には、新しい膝の軟骨の役割を果たすポリエチレンというプラスチックが乗っています。

次に、膝蓋骨の裏側に、プラスチック製の小さな円盤である膝蓋骨コンポーネントがセメントで装着されます。このディスクは、大腿骨と脛骨のコンポーネントにある特別な溝によって、所定の位置に固定されます。

"会社はこれを30年使えると言っています "とTkach博士は言います。「ということは、15年から20年ということでしょう。エンジニアが研究室でこれらをテストするのは、人間の脚による消耗とは大きく異なります。"

患者は午前5時46分にMcBrideに入院し、午前8時44分に手術室に入った。Tkach医師は午前10時10分ごろに手術を終える。彼の医師助手が切開した部分を縫合する。

手術室を出たところで、看護師がTkach博士に近づき、次は3番の手術室に入り、2番に戻ることを告げます。

その後、医師ラウンジに向かい、コーヒーを飲みながら、他の医師と少し話をする。

そして、先ほど手術した患者さんのご家族に電話する時間です。手術がうまくいったことを伝える。手術で起こったことを簡単に記録し、患者さんのカルテに記載するのです。

次の手術に向かう途中、トカッチ博士は狩猟が好きなことを明かします。

"お金を払ってくれる人はいないけど、猟銃をいっぱい持っている患者さんがいたことがある。彼は私に、その方法で精算できないかと尋ねた。私は『もちろん！』と答えました"

3番手術室の外で、彼はシンクに向かい、体を洗った。午前10時30分前、彼が入ってくると、別のスタッフが患者の準備をすべて整えている。

10時33分、彼は患者の左足を切開する。

この患者は午前7時15分にMcBrideに入院した。手術室に運ばれたのは9時55分でした。Tkach博士と彼の手術チームは、前の患者のときと同じように効率的に仕事をする。11時5分頃終了し、助手に切開部の縫合作業を任せる。

「このように効率的に作業できることのメリットのひとつは、患者さんが止血帯を装着している時間が短いことです」とTkach医師は言います。「止血帯を装着している時間が短ければ短いほど、術後の患者さんの痛みは軽減されます。また、手術室にいる時間が短ければ短いほど、感染のリスクも少なくなります。"

その後、医師ラウンジに移動し、ディクテーションを行い、患者さんのご家族に電話をかけます。

スクラブをして、11時30分少し前に第2手術室に入る。午前11時32分、彼は膝を切開する。患者は午前8時41分頃に入院し、午前11時過ぎには手術室にいた。Tkach医師は正午過ぎに終了する。

DAVID HOGBERGInvestor's Business Daily誌の ワシントン特派 員であり、メディケアに関する近刊の著者 でもある。以前はNational Center for Public Policy Researchのシニアフェロー、Rio Grande Instituteのフェローを務めていました。デイビッドのTwitterはこちらです。 デビッド・ホッグバーグ（@DavidHogberg

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